Questionnaire

1. Est-ce que la déficience de vos fonctions physiques ou mentales a duré ou est-il raisonnable de s’attendre à ce qu’elle dure au moins 12 mois consécutifs?

Oui ou Non

Si vous avez répondu oui, répondez aux questions 2 à 5 ci-dessous. Si vous avez répondu non, vous n’êtes pas admissibleau CIPH.

2. Êtes-vous aveugle?

Oui ou Non

3. Avez-vous besoin de soins thérapeutiques essentiels (oxygène, insuline, etc.)?

Oui ou Non

4. Est-ce que les effets de votre déficience vous limitent de façon marquée toujours ou presque toujours (au moins 90 % du temps) dans une ou plusieurs des activités courantes de la vie quotidienne suivantes, et ce, même en utilisant des appareils et des médicaments appropriés et en suivant une thérapie?

• parler

• entendre

• marcher

• évacuation (intestinale ou vésicale)

• se nourrir

• s’habiller

• fonctions mentales nécessaires aux activités de la vie courante

 

5. Répondez-vous à toutes les conditions suivantes?

• En raison de votre déficience, vous êtes limité considérablement dans deux ou plusieurs des activités courantes de la vie quotidienne mentionnées à la question 4, ou vous êtes limité considérablement dans votre capacité de voir et dans une ou plusieurs des activités courantes de la vie quotidienne mentionnée à la question 4, et ce, même en utilisant des appareils et des médicaments appropriés et en suivant une thérapie.

• Vos limitations considérables sont toujours ou presque toujours (au moins 90 % du temps) présentes ensemble.

• L’effet cumulatif de ces limitations considérables prises dans leur ensemble correspond à être limité de façon marquée

Oui ou Non

Voici une liste partielle de déficiences physiques et mentales qui pourraient vous déclarer éligible au CIPH:

Alzheimer / ACV / Angine / Anxiété / Arthrite / Arthrite Rhumatoïde / Asthme / Autisme / Blessure à la Hanche / Blessure au Genou / Blessures au Dos / Cancer / Chirurgie de la Cheville / Crise cardiaque / Déficience Visuelle / Démence / Dépression / Diabète / Difficulté à Marcher / Douleur Chronique / Dyslexie / Emphysème / Épilepsie / Fibromyalgie / Fibrose Kystique / Hépatite / Hernies Discales / HIV / Hyperplasie / La Scoliose / L’hypothyroïdie / L’Arthrose / Le Syndrome d’Asperge / Le Syndrome de Down / Le Syndrome de Tourette / Le Trouble Bipolaire Lésion Cérébrale / Lupus / Maladie de Crohn / Maladies du Cœur / Malformation Cardiaque Neuropathies / Paralysie Spastique / Parkinson / Perte Auditive / Schizophrénie / Sclérose en Plaques / Sensibilités chimiques / Sténose Spinale / Surdité /Syndrome Post-Polio / Trouble d’Anxiété / Trouble de la Parole / Trouble de la vessie / Trouble de Personnalité / Trouble de Sommeil / Troubles Cognitifs / Troubles d’Apprentissage / Troubles Intestinaux / Tumeurs Cérébrales / Ulcères du pied

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